GLP-1 RAs對大腸鏡清腸乾淨度之影響
黃郁文
三軍總醫院臨床藥學部
摘要
大腸直腸癌是國內癌症發生率排名第二同時也是美國的第三名。大腸內視鏡一直以來被認為是一種廣泛用來篩檢或治療大腸直腸疾患的實用工具，與降低大腸直腸癌的發生率和致死率息息相關。而成功的大腸內視鏡有賴於良好的鏡檢前清腸準備達到良好的清腸乾淨度，以確保可以成功偵測到黏膜病變。但有將近四分之一的大腸鏡檢查因清腸乾淨度不佳，使的大腸息肉與腺瘤的偵測率降低，而造成患者必需另外再擇日受檢。另一方面，越來越多的證據發現，glucagon-like
peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs)
可能會因其對腸胃道的運動系統的作用，而影響到大腸鏡前的清腸乾淨度。腸胃道運動的降低通常伴隨著清腸品質變差與增加腸胃道不適的發生。但關於GLP-1
RAs的使用對鏡檢前清腸的潛在影響性的相關研究數據卻很有限。本文將簡介GLP-1
RAs影響大腸鏡鏡檢病人清腸乾淨度的相關臨床研究及臨床學會公告之因應準則。
關鍵字： GLP-1 RAs、大腸鏡、腸道清腸乾淨度
壹、前言
GLP-1
RAs是一類普遍用在糖尿病患者及肥胖患者的注射型/口服型藥物。他的作用機轉之一即為延緩胃排空以達到降低食物吸收而產生降血糖、減重的效果。GLP-1
RAs造成的胃排空延緩，使得食物及液體滯留在胃中。曾經觀察到有在使用GLP-1
RAs的患者，在進行大腸內視鏡會出現嘔吐、吸入性肺炎的狀況。因此有專家學者們提出GLP-1
RAs可能會因延緩清腸藥通過腸胃道而影響術前清腸結果的理論。
根據衛福部國民健康署統計，在臺灣地區大腸癌發生率、死亡人數，每年呈現快速增加的趨勢，分別居國人10大癌症發生率及死亡率的第2位及第3位1。尤其因為現在飲食習慣西化以及生活型態的改變，大腸癌不再只是老年人的癌症。近年來因為50歲以下年輕病人罹患大腸直腸癌盛行率逐漸增加，美國癌症醫學會及US
Preventive Services Task
Force陸續將一般風險族群初次篩檢大腸鏡的年紀正式下修至45歲2。國內國健署推動4癌篩檢（大腸癌、口腔癌、子宮頸癌、乳癌）中的糞便檢查就是為大腸癌高風險族群50至74歲民眾，提供每兩年一次免費糞便潛血篩檢。根據臨床數據顯示，如果大腸息肉是屬於腺瘤性腸息肉約5到7年就可能進展成癌症，藉由大腸鏡檢查可以及早發現息肉，進而將之切除以避免發展成大腸癌。而GLP-1
RAs的使用率也逐漸升高，使的適當地執行大腸鏡、降低重複做大腸鏡更加重要。腸道清腸乾淨度會影響大腸鏡檢查的效能跟品質。清腸不佳也會增加病人、醫療機構與社會的經濟負擔。
貳、藥物與清腸乾淨度評估標準量表
一、GLP-1 RAs的作用
第1型類升糖素胜肽GLP-1是由遠端迴腸及部分大腸細胞所分泌的腸道荷爾蒙，屬於腸泌素（incretin）。GLP-1會經由食物刺激腸道而被分泌，隨著血糖升高促使β細胞作用釋出胰島素，並抑制α細胞分泌升糖素，是葡萄糖依賴型胰島素分泌作用。除此之外，GLP-1作用在胃腸道時，會延緩胃排空並促使下視丘產生飽足感，所以會有抑制食慾和體重下降的效果。但內生性的GLP-1會迅速被體內各種細胞及肝、胰、腎等組織中的雙基胜肽酶-4
(dipeptidyl peptidase-4, DPP-4)
分解而失效，所以半衰期很短，只有1-2分鐘，為了使其不因此受到限制，出現了能對DPP-4產生阻抗性、不易被分解的GLP-1
RAs，能維持較長的作用時間3。GLP-1
RAs常見的副作用包括噁心、嘔吐、腹瀉、便秘等腸胃道相關症狀。
二、清腸乾淨度評估
絕大部分的大腸直腸癌可以透過適當的篩檢策略降低其發生率和死亡率，而現行的篩檢策略中又以大腸鏡檢查為首選。高品質的大腸鏡檢是找出大腸內管腔病灶的首要條件，除了先進的儀器、臨床醫師熟練的操作技術及經驗以外，患者檢查前清腸的準備更是最重要的關鍵。大腸鏡清腸乾淨度是指將殘留的糞水及殘渣抽吸之後，腸道清潔足以提供仔細檢視黏膜的程度，是大腸鏡檢查品質指標之一。目前臨床上有許多評估腸道準備乾淨程度的標準（bowel
preparation scales），例如：Aronchick scale、Ottawa
bowel preparation scale及Boston bowel preparation
scale (BBPS) 等4。其中波士頓清腸量表BBPS是依據各腸段的個別乾淨度，給予量化的分數進行評量，不考慮腸腔內滯留的液體量2。量表將結腸分為3段，即左半結腸（包括降結腸、乙狀結腸和直腸）、橫結腸（包括肝曲和脾曲）和右半結腸（包括盲腸和升結腸），每段結腸清潔程度分為4級，由差到好評為0-3分。0分為大量固體糞便殘留而未看到黏膜，需重新進行腸道準備；1分為部分腸段存在半固態糞便及不透明液體，影響觀察；2分為有少量小塊糞便及不透明液體殘留，但黏膜顯示清楚，不影響觀察；3分為所有結腸段黏膜清晰可見，微量或無固液態糞渣殘留，觀察效果優。3段結腸分數總和為8-9分表示腸道準備優，6-7分表示良，5分及以下表示不佳。目前大腸鏡臨床研究與實務上大都採用BBPS作為清腸乾淨度的評估量表。
參、臨床研究與醫學會聲明
GLP-1 RAs在不管是糖尿病還是肥胖患者的使用率越來越高。在這些病人身上，GLP-1
RAs的使用可能會是造成大腸鏡鏡檢前清腸效果較差的因素。
一、 臨床研究
Sharma T等人於2017年提出的回顧性研究指出，大腸鏡腸道清腸乾淨度於使用GLP-1
RAs的糖尿病病人及未使用此類藥的糖尿病病人之間並無統計上顯著差異5。不過此研究發表時，清腸乾淨度評估量表BBPS評量尚未普及。在這個研究當中，清腸乾淨度的分類是以評估者主觀的6個區分等級（inadequate、poor、fair、adequate、good、excellent）來做分級，然而這種分類系統概括分法較沒有標準化的定義。
Tong Y等人於2023發表的前瞻性觀察研究主要針對GLP-1 RAs藥物liraglutide與DPP-4-i藥物sitagliptin藥物對第二型糖尿病患者清腸的影響性6。收錄2020年1月到2022年12月間在某醫療院所以大腸鏡檢查有無息肉的第二型糖尿病患者。以Lawrance
Bowel-Preparation耐受度問卷與BBPS清腸量表來評估清腸的品質、耐受度與安全性。結果指出，使用liraglutide或sitagliptin與沒有使用藥物的對照組患者比較，在降低清腸品質與出現腸胃道相關症狀方面，並沒有在統計學達到顯著的差異。但是在合併有糖尿病周邊神經病變（diabetic
peripheral neuropathy, DPN）的患者身上，liraglutide的使用相較於sitagliptin與對照組，會增加清腸品質不佳與腸胃道不適的發生率。作者對這個結果提出建議：這一類的糖尿病患者在進行大腸鏡前，須特別留意他們的術前腸道清腸乾淨度準備，也建議可考慮使用更強的清腸乾淨度準備。
Rebecca Yao團隊在美國一家醫療院所針對在2021/12-2022/12這一年當中，在院內進行大腸鏡檢查的患者進行回溯性世代研究7。收錄的對象是在這段期間進行大腸鏡時有在使用GLP-1
RAs的DM或肥胖患者定義為「實驗組」，而曾經經醫生處方過GLP-1
RAs但檢查前3個月內未用藥的患者則定義為「對照組」。使用BBPS量表來評估大腸鏡鏡檢的清腸品質。
研究中包含了446位病人，其中使用GLP-1
RAs的病人為265人，對照組181人。收錄的病人平均年齡59歲，54%為女性。91%是白人。在使用GLP-1
RAs的實驗組組別中，86%的收案對象適應症為糖尿病；對照組則為74%。在實驗組組別中，48.8%的病人使用皮下注射semaglutide、3.1%用口服semaglutide、34.6%用dulaglutide、11%用liraglutide，另外極少部分的個案是使用tirzepatide或exenatide。
結果顯示，對照組的清腸量表BBPS平均值明顯高於實驗組（7.5與7分）。而BBPS低於5分的病人比率則是實驗組顯著高於對照組（15.5%與6.6%）。針對糖尿病病人族群的次研究發現，BBPS小於等於1分的病人比例也是實驗組的比例比對照組還高（24.9%與13.3%）。此外，每14個使用GLP-1
RAs的病人中，就有一位病人因清腸效果不足而須再另外接受一次檢查（NNH=14）。GLP-1
RAs的使用，顯著降低大腸鏡前清腸品質，並使得這類病人需再次進行大腸鏡。差異皆具有統計學上意義。顯示GLP-1
RAs藥物的使用可能是造成大腸鏡腸道清腸乾淨度不佳的影響因素之一。
這個回溯性研究包含了一些限制，像是收錄的是單一醫療系統內的患者，大都是非拉丁裔白種人，也缺乏糖尿病併發症以及是否使用胰島素等等這些在解釋研究結果的同時須謹慎評估的因子。
以上討論之GLP-1 RAs影響清腸乾淨度的相關研究之結果彙整於表一。
表一 GLP-1 RAs與大腸鏡腸道清腸乾淨度的臨床研究5,6,7
近期也有文獻指出GLP-1
RAs的使用對上消化道內視鏡的影響：即使患者檢查/手術前有依規定的時間禁食，這類病人族群進行上消化道內視鏡時，有的患者的胃內依然留有固體或液體殘留物，迫使檢查/手術需暫停、延期，甚至因有進行麻醉而造成患者有胃內容物逆流、吸入性肺炎等麻醉相關風險的危險8,9。根據2023的回顧性研究，GLP-1
RAs會因其延緩胃蠕動及增加殘留的胃內容物的作用而影響選擇性上消化道內視鏡檢查的檢查結果10。伴隨著腸胃道症狀包括像是噁心、嘔吐、腹脹等等，造成患者可能需再次進行腸胃道內視鏡。其中做上消化道內視鏡合併大腸鏡的患者，其殘留胃內容物的比例較低，推測這個保護效果可能歸因於大腸鏡前的無渣流質飲食清腸準備。
二、醫學會建議
基於各相關研究的結果及論述，美國麻醉醫學會American Society of
Anesthesiologists (ASA)的專家們於2023年6月所提出的共識是建議使用GLP-1
RAs的病人，應於麻醉手術/檢查前停用該類藥物。方法為：頻率為一天使用一次GLP-1
RAs的病人應停用一天；一週使用一次的病人則應暫停一週，以期降低需麻醉的檢查或手術期間產生吸入性肺炎的風險11。但未將GLP-1
RAs的不同適應症及停藥的必要性及有效性納入考量及說明。比如有的患者還會有使用酒精、鴉片類藥物或三環抗憂鬱藥等這些會影響腸胃蠕動因素需考量進去。目前尚未有足夠證據支持遵循術前禁食標準流程並照此停藥模式就可確定患者的腸道蠕動恢復至正常狀態、確保患者皆可安全的照常進行檢查或手術。
美國胃腸病學會American Gastroenterological Association
(AGA)等相關肝膽腸胃、內視鏡醫學會等於2023年9月發表的聯合聲明（AASLD/ACG/AGA/ASGE/NASPGHAN
Multisociety
Statement）則提出不同的論點：目前並沒有足夠證據支持進行消化道內視鏡前，所有病人都須停用GLP-1
RAs12。這些學者及專家們認為，繼續使用GLP-1
RAs的效益高過於危害。對糖尿病患者來說，鎮靜麻醉及做內視鏡前，好的血糖控制是非常重要的。亦有文獻指出於手術期間持續使用GLP-1
RAs的患者可顯著降低術後心血管事件發生率13。相較於術前停用GLP-1
RAs可能會對病人產生的非蓄意傷害，對於遵循胃腸鏡前禁食標準流程且沒有出現腸胃道相關症狀（像是噁心、嘔吐、消化不良、腹脹等）的患者，於麻醉檢查/手術前一天採取全流質飲食對病人來說是一個更可行的方案。這些有遵循禁食標準流程且沒有腸胃道相關症狀的患者，可以如期正常進行上/下消化道內視鏡檢查。而對於有腸胃道症狀、懷疑胃中留有殘餘物的患者，可以用腹部超音波來評估。然而缺乏將這個做法納入標準作業流程的有力證據。而有出現腸胃道相關症狀但不適合延後內視鏡的患者，可以考慮進行快速引導插管（Rapid-sequence
intubation, RSI）。然而在部分環境下並無法做到RSI14。
肆、結論
臨床研究發現GLP-1
RAs會降低大腸鏡前的腸道清腸效果，造成需再次進行檢查的需求上升。主要原因為這類藥物會延緩腸道推進。患者可能在12個月內必須再次進行大腸鏡檢查以確保鏡檢的正確性及篩檢大腸直腸癌，避免漏檢大腸癌或大腸息肉。臨床醫事人員面對使用GLP-1
RAs的病人族群，應考量到大腸鏡判讀結果可能會受到較差的清腸乾淨度影響。
GLP-1
RAs的使用對大腸鏡的影響相關性迅速發展中。這類藥品在鏡檢前是否需停藥，而若需停藥需於檢查前多久開始這些指引目前仍依賴專家意見及少量的研究結果支持，尚還需進一步及更多的研究數據支持與評估。有待經良好設計的大型研究來探討GLP-1
RAs藥物的使用與消化道內視鏡檢查/手術的相關性與潛在風險。
在目前仍缺乏可遵循的數據支持清況下，醫療從業人員面對使用GLP-1
RAs病人進行消化道內視鏡時，應採取最適當、個人化的相關準備，以病人安全為最優先考量。
Effect of GLP-1 RAs on Bowel
Preparation for Colonoscopy
Yu-Wen Huang
Department of Pharmacy, Tri-Service General
Hospital
Abstract
Colorectal cancer (CRC) represents the second
most common cancer in our country and the third
leading cancer diagnosis in the United States.
Colonoscopy remains the gold standard for CRC
screening and has been correlated with a
decreased CRC incidence and mortality. However,
successful screening with colonoscopy relies on
adequate bowel preparation to ensure sufficient
visualization of the colonic mucosa for lesion
detection. Roughly 25% of screening
colonoscopies suffer from inadequate bowel
preparation, thus resulting in reduced polyp and
adenoma detection rates and an increased
likelihood of repeat procedure. On the other
hand, more and more evidence has found that
GLP-1 RAs may affect the bowel preparation
before colonoscopy due to its effect on the
motility system of the gastrointestinal tract.
Reduced gastrointestinal motility is often
accompanied by poor bowel preparation quality
and increased gastrointestinal discomfort.
However, there is limited literature
demonstrating the effect of GLP-1 RAs on the
quality of bowel preparation for colonoscopy.
This article will introduce the clinical
researches on the impact of GLP-1 RAs on the
bowel preparation for colonoscopy and the
society recommendations for addressing
encountered problems.
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通訊作者：黃郁文／電子信箱：m301097027@tmu.edu.tw
