壹、前言

97年度藥師首次介入長期照護的工作行列中，在幾次安養中心的訪視巡診時，發現管灌住民佔有一大部分，而其管灌用藥非常需要去重視，以預防其不良反應的發生；長照中心的管灌住民因無法吞食，需要把藥物磨粉才能灌食，但並非所有藥物都可磨粉使用，尤其控釋劑型藥品，所以對於管灌住民的用藥必須花費更多心血去幫他們過濾用藥上的安全及有效性。因此本文探討藥物適不適合磨粉及管灌時需要特別注意的事項^1,2。

貳、常見的用藥問題

一般而言，在長照中心大部份常見的一些用藥問題有：(1)跨科重複用藥。(2)藥物間交互作用。(3)肝腎功能異常的用藥選擇及劑量調整。(4)監測、療效指標。(5)監測藥物血中濃度。(6)管灌用藥問題。(7)藥物與食物、營養配方之交互作用。

另更需注意不適合磨粉的藥物如：(1)控釋劑型- XL. ER. SR. CR。(2)腸衣包覆劑型- Bokey, Keto, Dulcolax。(3)舌下錠或口頰錠。(4)有刺激性、會傷害口腔黏膜、會造成牙齒染色等。(5)具有細胞毒性及高危險藥品，因此以下我們討論一些不適合磨粉的藥物類型。

參、不適合磨粉的藥物類型^3-5

控釋劑型有非常多種種類如快速、定速、持續、延遲、脈博式釋放等等；因篇幅關係在此只簡略幾種常見劑型。

一、控釋劑型

此種劑型是使藥物緩慢持續釋出，因此可使藥效維持更久、服藥次數減少，住民配合度也就增高，忘記服藥的困擾也隨之減少，但如果磨粉而破壞其控釋特質，不但無法達到預期的效果，磨碎後造成藥物一次量全部釋出，反而可能會因藥品過量而產生不良反應。

(一)、Nifedipine、Doxaben XL

此類錠劑的外層是用不溶性的半透膜包覆；而內層上半部則是藥品的主成分、下半部則為無活性的高分子膨脹推擠層(push layer)；當水分由半透膜滲透入藥錠後，會促使推擠層產生膨脹，因此藥品被推擠而由鐳射小孔穩定地持續釋出；當藥物完全釋出後錠劑膜會隨糞便排出；所以此類劑型是不可剝半或嚼碎、磨粉使用的(圖一、圖二)。

圖一 Nifedipine劑型釋放原理

圖二 Doxazoxin劑型釋放原理

(二)、Madopar HBS, Plendil類的控釋劑型

此類劑型是在膠囊中加入水膠體而水膠體包覆在藥品的外層形成了一個半透膜然後用擴散方式慢慢將藥品釋放所以此類控釋劑是不可打開、分半或磨粉使用的(圖三)。

圖三 Plendil劑型釋放原理

(三)、Matrix type

此類劑型是用特殊的惰性物質當作基質把藥品均勻分散其中，當水分進入時藥物自基質中持續緩慢的釋出此類劑型如Depakine Chrono, Imdur, Slow-K所以此控釋劑型是可剝半使用、不可磨粉(圖四)。

圖四 Matrix type劑型釋放原理

二、腸溶劑型

此類劑型是利用「腸衣」將藥品包覆起來，且腸衣需在腸內偏鹼的環境下才能崩解，所以可以保護藥品不被胃酸所破壞、減緩刺激胃的黏膜；如果磨粉或剝半則會破壞其劑型的設計。另腸溶錠絕不可與制酸劑同時併用；因為腸衣所包裹的主成份會遭胃液破壞而提前於胃中釋放出來，或對胃黏膜造成刺激性。所以兩者必須隔開服用較佳。

這類腸溶劑型之藥品有：(1)腸溶錠：Asacol、Dulcolax、 Salazopyrin；(2)腸溶微粒：Bokey, Nexium，但若為鼻腸管或空腸造口管灌，因餵管末端不在胃腔則可磨粉。

肆、案例分析

一、案例探討

案例(1)不適合磨粉劑型問題：67歲女，有高血壓的問題，治療之處方藥物為：Dilatrend 6.25mg bid、Fluitran 2mg qd。最近常感覺到頭痛、身體不適，量測的血壓值都高於150/90 mmHg，經醫師診斷後加開Plendil 5mg qd，住民覺得藥丸太大，要求將藥物磨粉服用；至中午突然頭暈、臉色蒼白，至急診量測的血壓為70/60 mmHg、心跳每分鐘約75次，醫生判斷可能為降血壓藥物引起的血壓過低症狀。此案例乃因Plendil是持續錠，所以一旦磨粉破壞其持續作用，使得藥品一次傾洩而出，而造成劑量過重的副作用。

案例(2)藥品交互作用及磨粉問題：女性住民74歲，使用NG Tube，其處方內開立有Buwecon(hyoscyamine)及Dimotil；評估其可能產生拮抗作用，而Dimotil內含消化酵素，若磨粉將造成消化酵素的失效，故請依目前住民的情況，考慮是否續用？

案例(3)藥品交互作用及尿管用藥問題：住民近日因泌尿道感染、上消化道出血住院治療，因解尿不順使用導尿管，而其處方中開立有Wecoli(bethanechol)及Detrusitol(tolterodine)，由於上述藥物互為拮抗，故與泌尿科醫師討論，認為Detrusitol (tolterodine)用於有導尿管的患者意義不大。

案例(4)磨粉問題：86歲女，因CVA從某醫院出院，使用有NG Tube，其處方內使用Finska-LP為持續釋放膜衣錠，所以不建議磨粉，唯恐造成血壓及脈搏上升，目前並無流鼻水的情形，且因無法表答，故不易評估其鼻塞情況；故建議停用Finska-LP，且密切監測血壓及脈搏。

案例(5)藥品磨粉及管灌問題：78歲，男，有cerebral vascular accident及atrial fibrillation病史，住民on NG tube所使用藥品需磨粉，故其處方內之Endase(serratiopepridase)磨粉會被胃酸破壞、而Dulcolax(bisacodyl)磨粉恐造成胃部之刺激。

案例(6)：住民的出院診斷為上消化道出血及疑似吸入性肺炎，住院前有使用Nexium (esomeprazole)1# qd，但出院時卻未開立，且住民有使用十二指腸管，出院開立了Simagal 1# tid，因為Simagal為制酸劑作用於胃部，在小腸的作用不大；故建議吃回Nexium(esomeprazole) 1# qd，停用Simagal，且應儘速回腸胃科門診追蹤。

二、注意事項

糖衣錠與膜衣錠原則上可磨粉或撥半，但要考慮原先為了掩飾藥品的苦味作用喪失可能造成不易吞服或腸胃不適等副作用，例如具苦味的erythromycin或口感不佳的ciprofloxacin可能引發嘔吐；另易氧化或潮解之藥品如青黴素類製劑，磨粉或打開後應立即服用以防止變質。

軟膠囊內容物大多是油性，所以膠囊打開後其內容物多少會附著於膠囊上造成藥品劑量不足，如nifedipine，因此為確保住民得到該服用劑量，可將打開後的軟膠囊放入適當溫水中溶出藥品。

伍、管灌藥物之選擇及注意事項

一、選擇藥品的劑型(以優先次序排列)

1.液劑：若為高滲透壓性，以10-30mL的蒸餾水或腸道營養配方加以稀釋。

2.速效錠劑：磨成細粉狀後用水混合成稀泥狀。

3.速效膠囊：將膠囊內的藥品磨成細粉狀後用水混合成稀泥狀。

4.軟膠囊：完整抽出內容物後以適當溶液(建議約與10-30mL溫開水)混勻投予或是置於溫水中靜置1小時待其完全溶解。

二、管灌藥物注意事項^6,7

1.灌食前後應該都要沖水各30毫升，避免餵食管阻塞。

2.藥物不要加在灌食營養配方內一起使用。

3.質子幫浦阻斷劑(proton pump inhibitor, PPI)：其磨粉後藥效易被胃酸破壞且容易阻塞餵食管，故不宜磨粉使用。可將Nexium(esomeprazole)或Takepron OD(lansoprazole)放入50毫升水中，待藥物崩解後再予以管灌，omeprazole及lansoprazole等與酸性果汁混合後，管灌吸收效果較佳。

4.容積性緩瀉劑(bulk laxatives)如：methylcellulose及psyllium易造成餵食管阻塞，避免用於管灌。

5.離子交換樹脂如：cholestyramine resin可能會因為吸水而膨脹，進而阻塞餵食管⁸。

三、管灌病人控釋膠囊的投藥方法

1.控釋微粒膠囊：打開膠囊將裡面的小粒完整地倒入灌食管。給藥前後均要以30mL水沖洗灌食管。

2.腸溶衣微粒膠囊(錠劑)：(1)鼻胃管：打開膠囊將完整的顆粒倒入管子內。給藥後以酸性果汁沖洗。可使用蘋果、小紅莓、葡萄、柳橙、鳳梨、李子、蕃茄等。(2)鼻腸管：打開膠囊將完整的顆粒倒入管子內。給藥後以鹼性液體沖洗。如開水、牛奶或鹽水。

陸、細胞毒性及高危險藥品

以下為可能造成職業傷害藥品具有之特性：基因毒性(genotoxicity)、致癌性(carcinogenicity)、致畸胎性(teratogenicity)、低劑量即可能導致動物或病人的器官嚴重傷害或其他毒性者。

抗癌藥：如Methotrexate(MTX)、Ufur、Iressa錠劑並不適合磨粉，對於無法吞嚥的病人或需管灌飲食的病人，可將錠劑放入約半杯的冷開水中，攪拌約10分鐘，直到崩解分散均勻後，立刻服用。

致畸胎性或導致胎兒缺陷：如Proscar、Avodart經皮膚吸收可能導致男性胎兒異常。

柒、 藥物與灌食配方之交互^7,13

有些藥品不可與灌食營養配方一起給予，因為會形成沉澱而阻塞管子。且藥物與管灌營養配方之間常常會互相影響，例如藥水或酸性藥物易與管灌營養配方凝結成塊，進而阻塞餵食管或影響藥物的作用。因此建議在管灌藥物前1至2小時或後2小時內避免灌食營養配方^9,10。

Dilantin(phenytoin)：若經由空腸造口(jejunostomy)或鼻胃管投予或住民的胃排空時間減少，均會導致吸收降低。也會與營養配方中的酪蛋白螯合，而大幅減少了70-80%的吸收，另血清中的濃度也可能會降低50-75%。Phenytoin也容易吸附在PVC材質的餵食管上。所以給藥前未稀釋、給藥後未沖洗，將可能殘留75%的藥量於管壁上而吸收減少。因此給藥前後應中斷灌食2小時；或改用注射方式。

Ciproxin(ciprofloxacin)：此類藥品會與營養液配方內之二價離子形成複合物，而降低其生體可用率至27-63%。而錠劑若磨碎經餵管投予，會增加吸收，需在投予前以20-60mL的水混合，且至少於投予前1-2小時，投予後2-4小時停止營養液之灌食。所以建議儘可能用針劑，或是選擇服用頻次較少的同類藥品。

Coumadin(warfarin)：維生素K會干擾warfarin的抗凝血作用，營養液配方中若含微量10-75mcg/L之維生素K就可能對其活性造成影響。若當每日投予140-500μg，將可能直接阻斷warfarin作用。Warfarin若與腸道營養液組成之蛋白質結合，降低warfarin之吸收，其蛋白質結合率高達98.9%。所以若經餵管投予時，建議於給藥前後1小時停止營養液之灌食^6,11。

一、灌食部位vs.藥物作用部位

1.餵食管末端可能置放在胃、十二指腸或空腸。(2)藥品均有一定吸收或作用部位。(3)制酸劑作用部位在胃。(4)Sucrafate在酸性環境下才能轉變為活性狀態。(5)Ketoconazole在酸性環境下才能完全解離。(6)Ciprofloxacin主要吸收部位在小腸前端^7,12。

捌、結語

藥物之不當管灌投予可能會對住民健康造成傷害，引此在臨床上長照藥師都應該注意哪些藥物是不適合磨粉？同時也要教育護理人員、養護中心的工作人員及家屬們正確的管灌用藥應注意的事項，也期望在此方面的藥物資訊能有更多的資料出來。除此之外，非常感謝藥師同仁連藥師在工作上的不吝指導與大力支持，連藥師真是藥師工作上的良師益友。

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